关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
卫生部
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇
联系电话：010-68792731
传 真：010-68792959
电子邮箱：mohygspjc@163.com
附件：三级综合医院评审标准.doc
二○一一年四月十八日
三级综合医院评审标准（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。
（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。
二、医院内部管理机制科学规范
（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教育工作情况。
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。
（二）有临床“危急值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。
（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。
（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。
（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
七、麻醉管理与持续改进
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
八、重症医学管理与持续改进
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十、中医管理与持续改进
（一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。
（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。
（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。
（三）记录功能康复的过程与训练的效果。
（四）评估康复治疗效果。
十二、疼痛治疗管理与持续改进
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十三、精神科疾病的管理与持续改进
（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。
（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进
（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
（六）提供合理使用实验室信息的服务。
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进
（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进
（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
十八、输血管理与持续改进
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
十九、医院感染管理与持续改进
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
二十、介入诊疗管理与持续改进
（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。
（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
二十一、血液净化管理与持续改进
（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
（四）血液透析机与水处理设备符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
二十二、临床营养管理与持续改进
（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。
（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
二十三、医用氧舱管理与持续改进
（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。
（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
二十四、放射治疗管理与持续改进
（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。
（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。
（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。
（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。
二十六、病历（案）管理与持续改进
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。
（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
第六章 医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。
（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。
（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。
（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。
（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
四、人力资源管理
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
五、信息与图书管理
（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。
（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。
（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。
（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。
九、医学装备管理
（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。
（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
十、院务公开管理
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
十一、医院社会评价
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周转次
邢台市行政程序规定
河北省邢台市人民政府
邢台市人民政府令
(2013)第7号
《邢台市行政程序规定》已经2013年7月8日市政府第四次常务会议讨论通过，现予以公布，自2013年12月1日起施行。
市 长 孟祥伟
2013年 10月 18 日
邢台市行政程序规定
第一章 总 则
第一条 为规范行政行为，促进行政机关依法、公正、高效行使职权，保障公民、法人或其他组织的合法权益，根据有关法律、法规、规章，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市各级行政机关、法律法规授权的组织和依法受委托的组织实施行政行为，应遵守本规定。
法律、法规、规章对行政程序另有规定的，从其规定。
第三条 本规定所称行政程序，是指行政机关为依法履行职责而实施行政行为时应遵循的步骤、形式、顺序、时限等，主要包括行政决策程序、执法程序、特别程序、听证程序、公开程序等。
第四条 行政机关应公正行使行政权力，平等对待公民、法人或其他组织。
行政机关行使行政裁量权应符合立法目的和原则，采取的措施应必要和适当，实施行政管理应选择最有利于保护公民、法人或其他组织合法权益的方式。
第五条 除涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私内容外，行政机关应依法公开实施行政行为的依据、过程和结果。经权利人同意或行政机关认为不公开可能对公共利益造成重大影响的涉及商业秘密、个人隐私的内容，也可予以公开。
涉及公民、法人或其他组织权利义务的行政文件、档案，应依法允许当事人查阅、摘录等。
第六条 公民、法人或其他组织有权依法参与行政管理，提出行政管理的意见和建议。
行政机关应为公民、法人或其他组织参与行政管理提供必要的条件，采纳其合理的意见和建议。
第七条 非因法定事由并经法定程序，行政机关不得撤销、变更已经生效的行政决定；因国家利益、公共利益或其他法定事由必须撤销或变更的，应依法定权限和程序进行，并对公民、法人或其他组织因此遭受的财产损失予以补偿。
第八条 行政机关实施行政行为，可能影响公民、法人或其他组织合法权益的，应向其阐明事实、理由、依据，并告知其享有的陈述权、申辩权、回避权等，以及救济的途径、方式和期限。
第九条 行政机关实施行政行为，应在法定期限内完成，有承诺期限的遵守承诺期限。
第十条 市、县（市、区）政府（以下简称市县政府）负责本规定在本行政区域内的实施工作。
市县政府法制机构具体负责本规定实施的督促指导。
监察、审计、财政等部门按各自的职责分工，做好本规定实施的相关工作。
第二章 行政程序中的主体
第一节 行政机关
第十一条 行政机关的职权和管辖，依据法律、法规、规章确定。
上级行政机关可依法确定与下级行政机关之间的职权和管辖划分。
市县政府可依法确定所属工作部门的职权和管辖划分。
第十二条 法律、法规、规章对上下级行政机关之间的职权划分未作明确规定的，上级行政机关应按有利于提高行政效能、权力与责任相一致、管理重心下移等原则确定。
第十三条 法律、法规、规章对地域管辖未作明确规定的，按下列原则确定：
（一）涉及公民身份事务的，由其户籍所在地行政机关管辖；户籍所在地与经常居住地不一致的，由经常居住地行政机关管辖；户籍所在地与经常居住地都不明确的，由其最后居住地行政机关管辖；
（二）涉及法人或其他组织主体资格事务的，由其主要营业地或主要办事机构所在地行政机关管辖；
（三）涉及不动产的，由不动产所在地行政机关管辖；
（四）涉及其他行政事务的，由行政事务发生地行政机关管辖。
第十四条 行政机关受理公民、法人或其他组织的申请或依照职权启动行政程序后，认为不属于本行政机关管辖的，应移送有管辖权的行政机关，并通知当事人。
受移送的行政机关认为不属于本行政机关管辖的，不得再行移送，应报请共同上一级行政机关指定管辖。
第十五条 两个以上行政机关对同一行政管理事项都有管辖权的，由先受理的行政机关管辖。
发生管辖争议的，由共同上一级行政机关指定管辖。
情况紧急、不及时采取措施将对公共利益和公民、法人或其他组织合法权益造成重大损害的，行政管理事项发生地的行政机关应进行必要处置，并立即通知有管辖权的行政机关。
第十六条 行政机关之间发生职权争议或交叉的，按下列规定处理：
（一）涉及职权划分的，由有管辖权的编制管理部门提出意见，报本级政府决定；
（二）涉及执行法律、法规、规章的，由有管辖权的政府法制机构提出意见，报本级政府决定。
第十七条 行政管理涉及多个政府工作部门的，应建立由政府或政府指定部门牵头，其他相关部门参加的联席会议制度。
第十八条 行政机关独自行使职权不能实现行政目的的，应请求相关行政机关协助。被请求协助的行政机关应及时履行协助义务；不能提供协助的，应在接到请求后三日内以书面形式告知并说明理由。
因协助发生争议的，由双方共同的上一级行政机关决定。
请求协助的行政机关和协助机关应依法分别承担责任。
第十九条 行政机关工作人员执行公务时有下列情形之一的，应申请回避；未申请回避的，行政机关应指令回避，公民、法人或其他组织也可提出回避申请：
（一）涉及本人利害关系的；
（二）涉及与本人有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系以及近姻亲关系的亲属有利害关系的；
（三）其他可能影响公正执行公务的。
行政机关工作人员的回避由该行政机关主要负责人或分管负责人决定。行政机关主要负责人的回避由本级政府或其上一级主管部门决定。
第二节 其他行使行政职权的组织
第二十条 其他行使行政职权的组织包括法律、法规授权的组织和依法受委托的组织。
法律、法规授权的组织在法定授权范围内以自己的名义行使行政职权，并承担相应的法律责任。
依法受委托的组织在委托的范围内，以委托行政机关的名义行使行政职权，由此所产生的后果由委托行政机关承担法律责任。
第二十一条 法律、法规、规章规定行政机关可委托其他组织行使行政职权的，受委托的组织应具备履行相应职责的条件。
第二十二条 委托行政机关与受委托的组织之间应签订委托书，并报本级政府法制机构备案。委托书应载明委托依据、事项、权限、期限、双方权利和义务、法律责任等。
行政机关应将受委托的组织和受委托的事项向社会公布。
受委托的组织应自行完成受委托的事项，不得将受委托事项再委托给其他组织或个人。
第二十三条 有下列情形之一的，委托行政机关应解除委托，并向社会公告：
（一）委托期限届满，不再继续委托的；
（二）受委托组织超越、滥用行政职权或不履行行政职责的；
（三）受委托组织不再具备履行相应职责条件的；
（四）应解除委托的其他情形。
第三节 当事人和其他参与人
第二十四条 本规定所称当事人，是指与行政行为有利害关系，以自己名义参与行政程序的公民、法人或其他组织。
本规定所称利害关系人，是指与行政行为的结果有利害关系的公民、法人或其他组织。
第二十五条 行政机关应通知利害关系人参与行政程序。
第二十六条 限制民事行为能力人可参与与其年龄、智力相适应的行政程序，其他行政程序由其法定代理人代为参与。
无民事行为能力人由其法定代理人代为参与行政程序。
除法律、法规、规章明确规定当事人、利害关系人必须亲自参与外，当事人、利害关系人可委托一至两名代理人参与行政程序。委托人应向代理人出具委托书，载明授权范围。
第二十七条 当事人、利害关系人超过五人且没有委托共同代理人的，应推选一至五名代表人参与行政程序。
代表人的选定、增减、更换，应以书面形式告知行政机关。
第二十八条 公众、专家、咨询机构、专业服务机构等依照本规定参与行政程序。
第二十九条 行政程序参与人在行政程序中，依法享有知情权、表达权和监督权。
第三章 行政决策程序
第一节 重大行政决策
第三十条 本规定所称重大行政决策，是指市县政府依照法定职权，对关系本地区经济社会发展全局、涉及面广、与人民群众利益密切相关的下列事项作出的决定：
（一）制定经济和社会发展重大政策措施，编制国民经济和社会发展规划、年度计划；
（二）编制各类总体规划、重要的区域规划和专项规划；
（三）编制财政预决算，作出重大财政资金安排；
（四）研究重大政府投资项目和重大国有资产处置；
（五）制定资源开发利用、环境保护、劳动就业、社会保障、人口和计划生育、教育、医疗卫生、食品药品、征收补偿、安全生产、交通管理等方面的重大政策措施；
（六）制定行政管理体制改革的重大措施；
（七）需由政府决策的其他重大事项。
第三十一条 市县政府作出重大行政决策适用本节规定，其他行政机关作出重大行政决策参照本节规定执行。
重要紧急情况需由政府立即决策的，可由政府行政首长或分管副职按职权临机决定。行政首长决策的，应及时向政府常务会通报；分管副职决策的，应及时向行政首长报告。
第三十二条 市县政府应建立健全公众参与、专家论证和政府决定相结合的行政决策机制，完善行政决策的智力和信息支持系统，实行依法、科学、民主、集体决策。
第三十三条 政府行政首长代表本级政府依法对重大行政事项行使决策权。政府分管负责人协助行政首长决策。
政府工作部门可向本级政府、下级政府可向上一级政府提出决策建议。公民、法人或其他组织可向有关部门提出决策建议，经有关部门研究成熟后向本级政府提出。
决策承办单位依照法定职权确定，法律没有明确规定的，由政府行政首长指定。
第三十四条 政府行政首长提出的重大行政决策事项，由行政首长交承办单位承办，启动决策程序。
政府工作部门和下一级政府提出的重大行政决策事项建议，由政府行政首长确定是否进入决策程序。
第三十五条 决策承办单位对拟决策事项应深入调查研究，全面、准确掌握决策所需信息，结合实际拟定决策方案，并广泛征求各方面意见，形成决策方案草案。
对需要进行多方案比较研究或出现较大争议的事项，应拟定两个以上可供选择的决策方案。
决策承办单位应对重大行政决策方案进行成本效益分析，不能自行完成的，可委托专家、专业服务机构或其他组织完成。
第三十六条 除依法不得公开的事项外，决策承办单位应向社会公布重大行政决策方案草案，征求公众意见。公布的事项包括：
（一）重大行政决策方案草案及其说明；
（二）公众提交意见的途径、方式，包括通信地址、电话、传真和电子邮箱等；
（三）公众提交意见的起止时间。
决策承办单位公布重大行政决策方案草案征求公众意见的时间，除法律另有规定外，不得少于三十日。
第三十七条 重大行政决策方案草案公布后，决策承办单位应根据对公众影响的范围和程度，采用座谈会、听证会等方式广泛听取社会各界意见和建议，保障受影响公众的意见能够获得公平表达。
决策承办单位应将公众的意见和建议进行归类整理，对合理的意见予以采纳；未采纳的说明理由。
第三十八条 决策承办单位应组织五名以上专家或咨询机构，对重大行政决策方案草案进行必要性、可行性、科学性论证。
专家及咨询机构应随机确定或选取，保证具有代表性。
专家或咨询机构论证后，应出具书面意见并签名确认。
决策承办单位应将专家或咨询机构论证意见进行归类整理，对合理意见予以采纳；未采纳的说明理由。
第三十九条 重大行政决策有下列情形之一的，决策承办单位应进行听证：
（一）涉及公众重大利益的；
（二）公众对决策方案有重大分歧的；
（三）法律、法规、规章规定应听证的；
（四）决策承办单位认为有必要听证的。
第四十条 重大行政决策有下列情形之一的，应进行社会稳定风险评估：
（一）有关社会保障、征收补偿、公益事业、农民负担、义务教育、医疗卫生、食品安全等，关系较大范围人民群众切身利益的民生问题；
（二）有关产权转让、劳动关系变更、用工安置等关系重大利益格局调整的国有、集体企业及事业单位改革改制；
（三）有关资源开发利用、环境保护、安全生产及城乡发展等，有可能在较大范围或较长时间内对人民群众生产生活造成影响的重点工程建设；
（四）有关诸多利益群体或较大群体利益的行业政策调整；
（五）涉及人员多、敏感性强，可能对社会稳定、公共安全产生较大影响的重大活动；
（六）其他依照法律、法规、规章或国家有关规定应进行以及决策承办单位认为有必要进行评估的事项。
第四十一条 重大行政决策方案草案提交政府常务会议或政府全体会议审议前，应经本级政府法制机构合法性审查。未经合法性审查或经审查存在问题的，不得提交会议。
第四十二条 重大行政决策方案草案经政府分管负责人审核，并经政府法制机构合法性审查后，由行政首长决定是否提交政府常务会议或政府全体会议审议。
第四十三条 政府常务会议或政府全体会议审议重大行政决策方案草案，应按以下程序进行：
（一）决策承办单位作决策方案草案说明；
（二）政府法制机构作合法性审查说明；
（三）会议其他组成人员发表意见；
（四）决策事项的分管负责人发表意见；
（五）政府行政首长发表决策意见。
第四十四条 重大行政决策在集体审议的基础上由行政首长作出同意、不同意、修改、暂缓或再次审议的决定。
作出暂缓决定后超过一年的，方案草案退出重大行政决策程序。
第四十五条 重大行政决策事项依法需报上级政府批准或提请同级人民代表大会及其常务委员会审议决定的，市县政府提出决策意见后，按程序报批或提请审议。
第四十六条 决策机关应在重大行政决策作出之日起二十日内，向社会公布。
第四十七条 执行机关应按职责全面、及时、正确地执行重大行政决策，发现客观条件发生变化或因不可抗力导致无法继续执行的，应及时报告；认为决策违法或不当的，应及时提出。决策机关应根据实际情况及时作出继续执行、停止执行、暂缓执行或修订的决定。
第四十八条 市县政府应通过跟踪调查、考核等方式，对重大行政决策执行落实情况进行督促检查，定期进行通报。
第二节 规范性文件制定
第四十九条 本规定所称规范性文件，是指行政机关依照法定职权和程序制定并公布，涉及公民、法人或其他组织权利义务，在一定时期内反复适用，具有普遍约束力的行政管理性文件。
第五十条 涉及两个以上政府部门职权范围内的事项，应由本级政府制定规范性文件，或由有关部门联合制定规范性文件。
临时性机构、议事协调机构、派出机构、内设机构不得制定规范性文件。
第五十一条 制定规范性文件不得与法律、法规、规章以及所依据的规定相抵触。
规范性文件不得创设行政许可、行政处罚、行政强制、行政收费等限制或剥夺公民、法人或其他组织合法权利以及增加其义务的规定。
第五十二条 规范性文件的立项、起草、审查、审议、公布、备案和监督，应遵循《邢台市规范性文件制定办法》和《邢台市规范性文件前置审查与备案规定》有关要求。
第五十三条 制定规范性文件应采取多种形式广泛听取意见，并经制定机关法制机构进行合法性审查，由制定机关负责人集体审议决定。
规范性文件涉及重大行政决策的，还应适用重大行政决策程序。
第五十四条 部门制发规范性文件应报本级政府法制机构进行前置审查；审查通过的，由本级政府法制机构统一登记、统一编号、统一公布。
未经前置审查和统一登记、编号、公布的规范性文件，不得作为行政管理依据，公民、法人或其他组织有权拒绝。
第五十五条 规范性文件应在公布后十五日内按规定报送备案。
第五十六条 规范性文件一般自公布之日起三十日后施行，情况特殊的，可另行确定施行日期。
第五十七条 规范性文件应注明起止日期，一般有效期为五年；标注“暂行”、“试行”的，有效期为两年。有效期届满的，文件自动失效。
规范性文件有效期届满前六个月，制定机关应进行评估。认为需继续施行的，应重新公布；需修订的，按制定程序办理。
第五十八条 市县政府应按年度定期清理、及时公布现行有效和已经失效的规范性文件目录。
因法律、法规、规章的颁布、修订或废止，导致规范性文件内容与有关法律、法规、规章规定不一致的，政府法制机构应及时启动修改或废止程序。
第五十九条 公民、法人或其他组织认为规范性文件违法的，可向制定机关法制机构提出书面审查申请，法制机构应在三十日内进行审查并答复。对答复意见有异议的，可在十五日内按下列方式提出复查申请：
（一）属于政府制定的规范性文件，向上一级政府法制机构提出；
（二）属于部门制定的规范性文件，向本级政府法制机构提出。
接到复查申请的政府法制机构应在三十日内进行复查并书面答复。
第四章 行政执法程序
第一节 一般规定
第六十条 本规定所称行政执法，是指行政机关依据法律、法规、规章作出的影响公民、法人或其他组织权利义务的具体行政行为。
第六十一条 行政执法依据包括法律、法规、规章及规范性文件。
行政执法依据应向社会公开；未经公开的，不得作为行政执法依据。
第六十二条 市县政府法制机构应依法确认本行政区域内行政机关的行政执法主体资格，并向社会公告。
行政执法人员应按规定参加法律知识培训，经考试合格取得行政执法证件，持证上岗，亮证执法。
第六十三条 经省政府批准集中行使行政处罚权的行政机关是本级政府直接领导的行政执法部门，具有行政执法主体资格。
行政处罚权相对集中后，有关行政执法部门不得再行使已被集中的行政处罚权；继续行使的，行政处罚无效。
第六十四条 市县政府可根据需要组织相关行政机关联合执法，相关行政机关也可经市县政府同意后自行开展联合执法。
联合执法中的行政执法决定，由参加机关在各自职权范围内依法分别作出，并承担相应的法律责任。
第六十五条 依申请的行政执法事项，需行政机关内设的多个机构办理的，该行政机关应确定一个机构统一对外办理；需两个以上行政机关共同办理的，市县政府可确定一个行政机关或政务服务中心窗口统一对外办理。
第六十六条 行政机关办理行政执法事项，应健全审核程序，明确承办人、审核人、批准人。
第六十七条 行政执法部门实施行政处罚应遵守《邢台市行政处罚自由裁量权实施标准》，并在执法文书中载明。
新颁布法律、法规、规章涉及行政处罚自由裁量权的，行政执法部门应在新法公布后十五日内完成裁量权的细化量化，经本级政府法制机构审查，报本级政府批准公布后执行。
第六十八条 行政机关在执法过程中应依法及时告知当事人、利害关系人执法的事实、理由、依据、权利和义务。
行政执法的告知应采用书面形式;情况紧急时，可采用口头等其他方式。但法律、法规、规章规定必须采取书面形式告知的除外。
第六十九条 行政机关在行政执法过程中应先采取教育、疏导、劝诫等方式，促使当事人自觉履行法定义务、纠正错误。
违法行为轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的，不予处罚。
第七十条 行政机关在行政执法活动中发现涉嫌犯罪的，应及时移送司法机关处理，同时向本级政府法制机构备案。
第二节 程序启动
第七十一条 行政执法程序由行政机关依职权启动或依公民、法人或其他组织的申请启动。
行政机关启动行政执法程序，应由行政执法人员填写审批表，报本机关负责人批准。情况紧急的，可事后两日内补报。
第七十二条 公民、法人或其他组织申请启动行政执法程序应采取书面形式。
申请书应载明下列事项：
（一）申请人的基本情况；
（二）申请事项；
（三）申请的事实及理由；
（四）申请人签名或盖章；
（五）申请时间。
书面申请确有困难的，可口头申请，行政机关应当场记录，经申请人确认无误后由其签名或盖章。
第七十三条 行政机关对公民、法人或其他组织提出的申请，应根据下列情况分别作出处理：
（一）申请事项依法不属于本行政机关职权范围的，应即时作出不予受理的决定，并告知当事人向有权行政机关申请；
（二）申请材料存在可当场更正的错误的，应允许当事人当场更正；
（三）申请材料不齐全或不符合法定形式的，应当场或在五日内一次性告知当事人需补正的全部内容；逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；当事人在法定或规定期限内不作补正的视为撤回申请，补正不全的作出不予受理的决定；
（四）申请事项属于本行政机关职权范围，且材料齐全、符合法定形式的，应予以受理。
行政机关受理或不受理当事人申请，均应出具加盖本行政机关印章和注明日期的凭证。
第三节 调查取证
第七十四条 行政执法程序启动后，行政机关应对执法事项认真审核，收集证据，查明事实，依法办理。
需调查取证的，行政执法人员不得少于两人，并应主动出示行政执法证件。行政执法人员不出示执法证件的，当事人或有关人员有权拒绝接受调查和提供证据。
因调查事实、收集证据确需勘查现场的，应通知当事人或其代理人到场，必要时可邀请见证人到场；当事人或其代理人拒绝到场的，应在调查笔录中载明。
第七十五条 调查取证应制作笔录，由行政执法人员、当事人或其代理人、见证人签字；当事人或其代理人、见证人拒绝签字的，不影响调查结果的效力，但应在调查笔录中载明。
第七十六条 当事人应配合行政机关调查，并提供与调查有关的材料和信息。知晓有关情况的公民、法人或其他组织应协助行政机关调查。
第七十七条 行政机关应依照法定程序，采取合法手段，客观、全面地收集证据。
第七十八条 行政执法证据包括：
（一）当事人陈述；
（二）书证；
（三）物证；
（四）视听资料；
（五）电子数据；
（六）证人证言；
（七）鉴定意见；
（八）勘验笔录、现场笔录。
第七十九条 下列证据材料不得作为行政执法决定的依据：
（一）严重违反法定程序收集的；
（二）以非法偷拍、非法偷录、非法窃听等手段侵害他人合法权益取得的；
（三）以利诱、欺诈、胁迫、暴力等不正当手段取得的；
（四）没有其他证据印证、且相关人员不予认可的证据的复制件或复制品；
（五）被技术处理而无法辨认真伪的；
（六）不能正确表达意志的证人提供的证言；
（七）在中华人民共和国领域以外形成的未办理法定证明手续的；
（八）不具备合法性和真实性的其他证据材料。
第八十条 作为行政执法决定依据的证据应查证属实。当事人有权对作为定案依据的证据发表意见，提出异议。
第八十一条 行政机关对依职权作出的行政执法决定的合法性、适当性负举证责任。
行政机关依申请需作出行政执法决定的，当事人负责如实提交有关材料；经审查认为不符合法定条件的，行政机关负举证责任。
第八十二条 行政机关在作出行政执法决定之前，应告知当事人、利害关系人享有陈述、申辩的权利。
对于当事人、利害关系人的陈述和申辩，行政机关应记录在案；对提出的事实、理由和证据，行政机关应进行审查；合理的意见予以采纳，不采纳的应说明理由。
第八十三条 具有下列情形之一的，行政机关在作出行政执法决定前应进行听证：
（一）法律、法规、规章规定应进行听证的；
（二）行政机关依法告知听证权利后，当事人、利害关系人申请听证的；
（三）当事人、利害关系人申请听证，行政机关认为确有必要的；
（四）行政机关认为有必要听证的。
第四节 决 定
第八十四条 行政机关作出行政执法决定前，依法应预先告知的，应履行告知义务。
第八十五条 一般行政执法决定应经行政机关法制机构审查，由行政机关主要负责人或分管负责人签发。
重大行政执法决定应经行政机关法制机构审查后，由行政机关负责人集体讨论作出。其中，对涉及经济社会发展全局、影响国家和公共利益以及专业性、技术性较强的重大行政执法事项，应经专家论证后作出。
第八十六条 行政执法决定文书应载明下列事项：
（一）当事人的基本情况；
（二）事实和证据；
（三）法律依据；
（四）决定内容；
（五）履行的方式和时间；
（六）救济的途径和期限；
（七）行政机关的印章和日期；
（八）其他应载明的事项。
行政执法决定文书应说明行政裁量的理由。
第八十七条 行政执法决定自送达之日起生效。附条件或期限的，应载明生效的条件或期限。
第八十八条 行政机关应建立行政执法案卷并依法予以保存。
第五节 期 限
第八十九条 法律、法规、规章对行政执法事项没有规定办理期限的，行政机关应按下列规定办理：
（一）依申请启动的，应自受理申请之日起二十日内办结；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可延长办理期限，但最长不超过六十日；
（二）依职权启动的，应自启动之日起二十日内办结；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可延长办理期限，但最长不超过四十五日。
作出承诺的，应按承诺期限办理。
第九十条 行政机关作出行政执法决定，依法需听证、招标、拍卖、检验、检测、检疫、勘验、鉴定、专家论证和公示的，所需时间不计算在规定期限内。
第九十一条 行政机关不得拖延履行或不履行法定职责。
行政机关在法定期限或承诺期限内，非因法定理由或其他正当理由，未作出行政执法决定的，属于拖延履行法定职责；不启动行政执法程序的，属于不履行法定职责。
第九十二条 对事实清楚、符合法定条件且有法定依据的事项，行政机关可适用简易程序当场作出行政执法决定，并于两日内报所属机关备案。
第五章 特别行政程序
第一节 非行政许可审批
第九十三条 本规定所称非行政许可审批，是指行政机关实施的不属于《中华人民共和国行政许可法》调整且影响公民、法人或其他组织利益的具体行政行为。
第九十四条 市县政府及其部门不得设定非行政许可审批事项。
第九十五条 行政机关实施非行政许可审批应将下列内容向社会公布：
（一）审批事项；
（二）设定审批的依据；
（三）审批数量限制；
（四）申请方式与条件；
（五）申请材料及格式；
（六）申请受理机关；
（七）审批决定机关；
（八）审批程序和时限；
（九）审批证件及有效期限；
（十）需要公开的其他内容。
第九十六条 有数量限制的非行政许可审批，行政机关应根据提出申请的先后顺序作出审批决定。
第九十七条 公民、法人或其他组织申请非行政许可审批的，应向有权受理的行政机关申请并提交申请材料。符合条件的，行政机关应受理。
第九十八条 行政机关受理申请后，应对申请材料进行审查，并根据下列情况分别作出处理：
（一）申请事项不需要审批的，应即时告知申请人，出具不予受理凭证，并注明不予受理的原因；
（二）申请事项不属于本行政机关职责范围的，应即时告知申请人向有权行政机关申请；
（三）申请材料不齐全的，应将需要补充的材料当场一次性书面告知申请人；
（四）符合受理条件且申请材料齐全的，应当场受理并出具受理凭证。
申请人未在法定或合理期限内补充材料的，视为放弃申请。
第九十九条 行政机关认为审批事项关系他人重大利益的，应及时告知利害关系人，并听取其意见。
第一百条 非行政许可审批事项关系较大范围人民群众切身利益的，行政机关应通过调查、听证、咨询和专家论证等程序后决定。
第一百零一条 当事人要求变更非行政许可审批事项的，应向原决定机关提出申请；符合条件的，行政机关应办理变更手续。
第一百零二条 当事人需要延续非行政许可审批有效期的，应在有效期届满前三十日向原决定机关提出申请。行政机关应根据申请，在有效期届满前作出是否准予延续的决定；逾期未作决定的，视为准予延续。
第一百零三条 公民、法人或其他组织依法取得的非行政许可审批事项受法律保护，行政机关不得擅自改变。
非行政许可审批的设定依据发生变化或客观情况发生重大变化，为了公共利益的需要，行政机关可依法变更或撤回已经生效的非行政许可审批，由此给公民、法人或其他组织造成财产损失的，应依法给予补偿。
第二节 行政合同
第一百零四条 本规定所称行政合同，是指行政机关为实现行政管理目的，与公民、法人或其他组织之间，经协商一致所达成的协议。
行政合同主要适用于下列事项：
（一）政府特许经营；
（二）国有土地使用权出让；
（三）国有资产承包经营、出售或出租；
（四）政府采购；
（五）政策信贷；
（六）行政机关委托的科研、咨询；
（七）行政机关与企业的战略合作；
（八）法律、法规、规章规定可订立行政合同的其他事项。
第一百零五条 订立行政合同应遵循竞争、公开、诚信原则。
行政合同应采取公开招标、拍卖等方式订立。有下列情形之一的，可采取直接磋商的方式订立：
（一）法律、法规、规章有明确规定的；
（二）行政机关委托科研合同的；
（三）需要保密的；
（四）涉及专利权或其他专有权利的；
（五）需要采取直接磋商方式的其他情形。
第一百零六条 行政合同应以书面形式订立，其内容不得违反法律、法规、规章的规定，不得损害国家利益、公共利益和他人的合法权益，不得违反公序良俗。
第一百零七条 行政合同依法需经其他行政机关批准或会同办理的，经其他行政机关批准或会同办理后才能生效。
采用招标、拍卖等公开竞争方式订立的行政合同涉及行政许可的，行政机关应依法作出准予许可的决定。
第一百零八条 行政机关有权对行政合同的履行进行指导和监督，但是不得对当事人履行合同造成妨碍。
第一百零九条 行政合同生效后，行政机关不得擅自变更、中止或解除。
为了公共利益或其他法定事由，行政机关可变更或解除行政合同；给对方当事人造成损失的，应予以补偿。
第三节 行政指导
第一百一十条 本规定所称行政指导，是指行政机关为实现特定行政目的，在职权范围内或依据法律、法规、规章和政策，以提醒、建议、劝告等非强制方式，引导公民、法人或其他组织作出或不作出某种行为的活动。
行政机关实施行政指导不得收取任何费用。
第一百一十一条 当事人有权自主决定是否接受、听从、配合行政指导；拒绝接受、听从、配合指导的，行政机关不得对其采取不利措施。
第一百一十二条 行政指导一般适用于下列情形：
（一）需从技术、政策、安全、信息等方面帮助当事人增进其利益的；
（二）需预防当事人可能造成损失或出现妨碍行政管理秩序行为的；
（三）需实施行政指导的其他情形。
第一百一十三条 行政机关可主动或依当事人申请实施行政指导。
实施行政指导可采取书面、口头或其他合理形式。公民、法人或其他组织要求采取书面形式的，行政机关应采取书面形式。
第一百一十四条 行政指导采取以下方式实施：
（一）制定和发布指导、引导性政策；
（二）提供技术指导和帮助；
（三）发布信息；
（四）示范、引导、提醒；
（五）建议、说服、劝告；
（六）其他指导方式。
第一百一十五条 行政指导的主体、目的、内容、理由、依据和背景资料等事项，应对当事人或公众公开。但涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。
第一百一十六条 行政机关实施行政指导应充分调研。涉及专业性、技术性问题的，应经专家论证。
第一百一十七条 行政机关实施行政指导，应告知当事人有自由选择的权利。行政机关应听取、采纳当事人合理、可行的意见，对指导意见进行修改完善。
第四节 行政裁决
第一百一十八条 本规定所称行政裁决，是指行政机关依据法律、法规的授权，处理公民、法人或其他组织之间发生的与行使行政职权密切相关的民事纠纷的行为。
第一百一十九条 公民、法人或其他组织可书面或口头申请行政裁决。口头申请的，行政机关应当场记录申请人的基本情况、行政裁决请求、主要事实和理由。
第一百二十条 行政机关应自收到申请之日起五日内审查完毕，并按下列规定作出处理：
（一）申请事项属于本机关管辖的，应受理，并自受理之日起七日内将申请书副本或申请笔录复印件送达被申请人；
（二）申请事项不属于本机关管辖的，应书面告知申请人向有关行政机关提出；
（三）申请事项依法不属于行政裁决范围的，不予受理，并书面告知申请人。
第一百二十一条 被申请人应自收到申请书副本或申请笔录复印件之日起十日内，向行政机关提交书面答复及相关证据材料。
第一百二十二条 行政机关审理行政裁决案件，一般采用书面审理方式，并由两名以上工作人员办理。
行政机关认为必要时，可实地调查核实证据；对重大复杂案件，申请人提出要求或行政机关认为必要，应采取听证的方式审理。
行政机关审理行政裁决案件，应先行调解；调解不成的，依法作出裁决。
第一百二十三条 行政机关作出裁决后应制作行政裁决书，并载明下列事项：
（一）双方当事人的基本情况；
（二）争议的事实；
（三）认定的事实；
（四）适用的法律依据；
（五）裁决内容和理由；
（六）救济途径和期限；
（七）行政机关印章和裁决日期；
（八）应载明的其他事项。
第一百二十四条 行政机关应自受理申请之日起六十日内作出裁决。情况重大复杂的，经本机关负责人批准，最长可延长三十日，并书面告知申请人。
第五节 行政给付
第一百二十五条 本规定所称行政给付，是指行政机关根据公民、法人或其他组织的申请，依照有关规定发放抚恤金、社会保险金、最低生活保障金和其他赋予物质权益或与物质有关的权益的行为。
第一百二十六条 行政给付应遵循有利于保护群众利益、促进社会公正、维护社会稳定的原则。
行政给付应按规定的范围、对象、等级、标准和期限实施。
第一百二十七条 实施行政给付应建立账册登记管理制度。
行政给付的账册应定期交付审计，审计结果依法向社会公布。
第一百二十八条 行政机关变更行政给付范围、对象、等级、标准、期限或废止相应项目的，应提前三十日公告。
第一百二十九条 公民、法人或其他组织以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政给付的，行政机关应撤销给付项目并追回给付财物。构成犯罪的，移交司法机关处理。
第六节 行政调解
第一百三十条 本规定所称行政调解，是指行政机关在其职权范围内为化解社会矛盾、维护社会稳定，依照法律、法规、规章和有关规定，居间协调处理公民、法人或其他组织相互之间民事纠纷的活动。
第一百三十一条 行政机关进行行政调解，应遵循自愿、合法、公正的原则。
第一百三十二条 同时符合下列条件的民事纠纷，行政机关应进行调解：
（一）与行政机关职责相关的；
（二）民事纠纷各方同意调解的；
（三）法律、法规、规章没有禁止性规定的。
第一百三十三条 行政机关发现与其职权相关的民事纠纷，应在五日内征得各方同意后主动组织调解。
行政机关收到调解申请，经审查符合条件的，应告知另一方；同意调解的，应受理并组织调解。
不符合条件或一方不同意调解的不予受理，并向申请人说明理由。
第一百三十四条 行政机关应指派具有一定法律知识、政策水平和实际经验的工作人员主持调解。
第一百三十五条 行政机关调解人员应查明事实、分清是非，采取多种方式引导、帮助纠纷各方达成调解协议。
调解应制作笔录，一般应在三十日内完成。
第一百三十六条 调解达成协议的制作调解协议书，民事纠纷各方当事人应自觉履行。
调解协议书应由民事纠纷各方和调解人员签名，并加盖行政机关印章，由行政机关和协议各方各执一份。
调解没有达成协议的，民事纠纷各方可依法提起民事诉讼。
第一百三十七条 行政调解应建立台账，并立卷归档。
第六章 听证程序
第一百三十八条 本规定所称听证，是指行政机关在作出涉及公民、法人或其他组织利益的重大事项或重大决定之前，听取公民、法人或其他组织意见的活动。
第一百三十九条 听证应遵循合法、公正、公开、便民的原则。
除涉及国家秘密、商业秘密或个人隐私外，听证应公开举行。
第一百四十条 拟作出行政行为的行政机关是听证组织机关，拟共同作出行政行为的行政机关是共同听证组织机关。
第一百四十一条 听证主持人由行政机关负责人指定本机关具体承办人以外的人员担任。
听证主持人由一或三人担任。三人共同主持听证的，应确定一人为首席听证主持人。
听证主持人应具备相应的法律知识和专业知识。
第一百四十二条 听证主持人应履行以下职责：
（一）主持听证活动，维持听证秩序；
（二）决定终止或延期听证活动；
（三）要求听证参加人提供或补充证据材料；
（四）组织证据调查、质证和辩论；
（五）对听证会进行总结。
第一百四十三条 听证组织机关应指定工作人员担任书记员，负责听证笔录制作、文书收发、联系联络等与听证有关的事务性工作。
第一百四十四条 听证参加人一般包括：听证主持人、书记员、行政管理相对人、利害关系人以及听证组织机关认为有必要参加听证会的技术人员、法律专家、行业组织代表和其他人员。
第一百四十五条 行政管理相对人、利害关系人要求参加听证的，应在听证告知书规定的时间内提出书面申请。
行政机关收到听证申请后，应在五日内作出是否准予参加听证的决定。
申请参加听证的行政管理相对人、利害关系人为十人以上的，各不同利益群体应民主推选一至两名代表参加听证。未推选代表的，行政机关可采取抽签方式确定代表参加听证。
第一百四十六条 行政机关在举行听证七日前，应将听证的时间、地点、内容、听证人基本情况、参加人权利义务、法律后果以及其他事项告知听证参加人。
第一百四十七条 听证会按下列程序进行：
（一）书记员查明听证参加人的身份和到场情况，宣布听证纪律和听证会场有关注意事项；
（二）听证主持人宣布听证会开始，介绍听证参加人、书记员，宣布听证事项和听证内容，告知听证参加人的权利和义务；
（三）行政机关承办人员陈述意见、理由、依据；
（四）行政管理相对人、利害关系人陈述意见、理由、依据；
（五）双方陈述人质证、辩论；
（六）其它听证参加人发表意见；
（七）听证主持人宣布听证会结束。
第一百四十八条 听证会的全过程应制作听证笔录或视听资料。
听证笔录应经听证参加人当场签字确认；未签字的，应记明情况。
听证主持人、书记员应在听证笔录上签名。
第一百四十九条 听证主持人应根据听证情况和听证笔录据实形成听证报告。听证报告应包括以下内容：
（一）听证会举行的时间、地点、参加人；
（二）听证事项、听证内容；
（三）听证参加人提出的主要事实、理由和意见；
（四）听证主持人的意见。
听证主持人应在听证会结束后五日内，将听证报告连同听证笔录一并提交听证组织机关。
第一百五十条 市县政府法制机构负责本级行政听证工作的指导、协调和监督。
第七章 行政公开程序
第一百五十一条 本规定所称行政公开，是指将行政权力运行的依据、过程和结果向行政管理相对人和公众公开，使行政管理相对人和公众知悉。
第一百五十二条 行政机关应编制政府信息公开目录，通过网络、媒体等形式公开并及时更新。
第一百五十三条 行政机关制作的政府信息，由制作机关负责公开。
第一百五十四条 属于主动公开范围的政府信息，应自该信息形成或变更之日起二十日内予以公开。
第一百五十五条 公民、法人或其他组织向行政机关申请获取政府信息的，应采用书面形式。
第一百五十六条 对申请公开的政府信息，行政机关应根据下列情况分别作出答复：
（一）属于公开范围的，告知申请人获取信息的方式和途径；
（二）属于不予公开范围的，告知申请人并说明理由；
（三）不属于本行政机关公开或信息不存在的，告知申请人；
（四）申请内容不明确的，告知申请人作出更改、补充。
第一百五十七条 行政机关收到政府信息公开申请，能够当场答复的，应当场予以答复。
行政机关不能当场答复的，应自收到申请之日起十五日内予以答复；如需延长答复期限的，应经本机关负责人同意，并告知申请人。延长答复的期限最长不超过十五日。
第八章 行政监督程序
第一百五十八条 本规定所称行政监督，是指政府内部行政监督主体依法对行政机关及其工作人员的行政行为是否合法、合理，实施监察、督促、检查和纠正的活动。
第一百五十九条 市县政府应加强政府层级监督，健全完善上级政府对下级政府、政府对所属部门的层级监督制度。
监察、审计等专门监督机关应切实履行法定职责，加强专门监督。
第一百六十条 市县政府对本规定实施情况监督检查的主要方式包括：
（一）听取本规定实施情况的报告；
（二）开展实施行政程序工作的检查；
（三）重大行政行为登记和备案；
（四）行政执法评议考核；
（五）行政执法案卷评查；
（六）受理公众投诉、举报；
（七）调查公众投诉、举报和媒体曝光的行政程序违法行为；
（八）查处纠正行政程序违法行为；
（九）其他监督检查方式。
第一百六十一条 公民、法人或其他组织认为行政机关的行政行为违法或不当的，可向本级政府法制机构、监察部门和上级行政机关投诉、举报。
政府法制机构、监察部门和上级行政机关应公布受理投诉、举报的承办机构和联系方式。
行政机关应在受理投诉、举报后十五日内进行核查处理；情况复杂的，经本机关负责人批准可延长十日；案件办结后应在五日内将结果告知投诉人、举报人。
第一百六十二条 市县政府法制机构应建立行政机关依法行政档案，对本级政府部门和下一级政府的行政程序违法行为予以记载，并以适当方式将违法记录向社会公布。
第一百六十三条 行政机关行政行为违法或不当的，行政机关应依职权或依申请自行纠正。
市县政府法制机构对检查中发现的、新闻媒体曝光的，以及公民、法人或其他组织投诉举报的违法、不当行政行为，一经查实，应责令限期纠正；逾期不纠正的，可提出确认无效、确认违法、予以撤销的意见，报本级政府决定。
第一百六十四条 市县政府全面推进依法行政工作领导小组对本级政府部门和下一级政府依法行政工作进行年度考核，考核结果经市县政府常务会议审议通过后，分别上报省、市政府并进行通报。
第一百六十五条 行政机关的具体行政行为违反法定程序，侵犯公民、法人或其他组织合法权益的，公民、法人或其他组织可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第九章 责任追究
第一百六十六条 行政机关及其工作人员违反本规定，应依法依纪追究有关人员责任。
前款规定的有关人员，是指行政行为的具体承办人、审核人和批准人。
第一百六十七条 责任追究应按下列权限进行：
（一）对行政机关给予行政处理的，由监察机关提出意见，报本级政府决定；
（二）对行政机关主要负责人和分管负责人给予诫勉谈话、责令限期整改、责令作出书面检查、责令赔礼道歉、取消年度评比先进资格、通报批评、责令停职反省或辞职、建议免职处理的，由监察机关或政府法制机构提出意见、建议，报本级政府决定或提请任免机关决定；
（三）对行政行为的具体承办人给予责令书面检查、批评教育、取消年度评比先进资格、离岗培训、调离岗位处理的，由本行政机关决定；给予暂扣行政执法证件或取消行政执法资格的，由本级政府法制机构决定；
（四）对行政机关工作人员给予行政处分的，由任免机关或监察机关决定，或由政府法制机构提出意见，报有权机关决定。
第一百六十八条 行政机关违反本规定实施行政行为，侵犯公民、法人或其他组织合法权益造成损害的，依法承担行政赔偿责任。
行政机关履行赔偿义务后，应责令有故意或重大过失的行政机关工作人员承担全部或部分赔偿费用。
第一百六十九条 行政机关工作人员违反本规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、以权谋私，构成犯罪的，移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十章 附 则
第一百七十条 行政机关应按下列顺序和方式送达行政文书：
（一）直接送达；
（二）留置送达；
（三）委托送达；
（四）邮寄送达；
（五）公告送达。
第一百七十一条 本规定所称“两日”“三日”“五日”“七日”是指“工作日”，不含法定节假日。期间开始日，不计算在期间内。
第一百七十二条 本规定有效期五年，自2013年12月1日起至2018年11月30日止。
