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癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

作者:法律资料网 时间:2024-05-16 18:09:26  浏览:9620   来源:法律资料网
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癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

卫生部


癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
卫生部


(1993年5月14日卫生部发布)


由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向,目前已成为居民死亡的重要原因,严重威胁人民的生命和健康。当前,我国每年癌症发病人数约160万,每年死于癌症的人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织(WHO)和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问
题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人,是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计,目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万,其中30~50%伴有不同程度的疼痛。在我国,最近的调查表明:在综合医院和专
科医院中的各期癌症病人中,伴有不同程度疼痛者占51.1%。由于整个社会,甚至医务人员对这一问题认识不足,致使在世界范围内有300~350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家,由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此,
癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议,成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于1990年12月首次
在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于1991年4月以卫药发(91)第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂,解除癌症病人的疼痛;但也要加强管理,防止滥用。1992年我们在
北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行,我们参考WHO的方案,制定了适合我国情况的指导原则,供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法
对于癌症疼痛一般应首先明确诊断,以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类:(1)直接由癌症引起的疼痛;(2)与癌症相关的疼痛;(3)与癌症治疗有关的疼痛;(4)与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中
,(1)(2)原因分别占78.6%和6.0%,(3)占8.2%,而(4)占7.2%,并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻,对于(1)(2)两种原因引起的疼痛,抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解,所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对(3)(
4)两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)。注意镇痛剂
的使用应由弱到强逐级增加。
二、癌痛药物治疗的主要原则
(一)口服给药
应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等),适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受。同时,口服吗啡不符
合吸毒者的需求和效果。
(二)按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药(3~6小时给药一次)而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
(三)按阶梯给药(参见图和表1)。
表1 三阶梯止痛方法
-------------------------------
阶 梯 治 疗 药 物
-------------------------------
轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
-------------------------------
图 略
图 三阶梯止痛方法
(四)用药应个体化,即应注意具体病人的实际疗效。
止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。
三、疼痛的分级及疗效的评价
(一)分级
0级:无痛
1级(轻度疼痛);虽有疼感但仍可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰。
2级(中度疼痛);疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。
3级(重度疼痛);疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
(二)疗效的评价
由于疼痛是一主观现象,目前对给药后疗效的评价常用的方法有二:(1)主诉疼痛程度的变化,(2)划线法,即将疼痛分为0度~10度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛),让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用,不但可以明确表达病人疼痛的
程度,而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为:
完全缓解(CR):治疗后完全无痛。
部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰,能正常生活。
轻度缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但仍感明显疼痛,睡眠仍受干扰。
无 效(NP):与治疗前比较无减轻。
四、根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂(表2,3,4)。
表2 用于轻度癌痛的药物
------------------------------------------
种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
------------------------------------------
胃肠功能紊乱,大
代表药物 阿斯匹林 100~250mg P.0.q4~6h 便出血,若每天>4
克能增加副作用
主要药物 扑热息痛 500~1000mg P.0.q4~6h 肝脏毒性损害
去痛片 1~2片 P.0.q4~6h
可选择药物 布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂(肛内)
------------------------------------------
表3 用于中度癌痛的药物
--------------------------------------------
种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
--------------------------------------------
代表药物 可待因 30~60mg P.0.q4~6h 便秘
主要药物 氨酚待因* 1~2片 P.0.q4~6h 便秘、肝毒性损害、
氨酚待因Ⅱ号** 1~2片 P.0.q4~6h 头昏、恶心、呕吐
强痛定 30~90mg P.0.q4~6h
100mg imq6~8h
曲马多 50~100mg P.0.q4~6h 头昏、纳差、恶心、
呕吐、多汗偶有心
100~200mg imq6~8h 慌、气短
可选择药物 高乌甲素注射液、丙氧氨酚片***
--------------------------------------------
*氨酚待因为可待因8.4mg和扑热息痛500mg制成的片剂
**氨酚待因Ⅱ号为可待因15mg和扑热息痛300mg制成的片剂
***丙氧氨酚为萘磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂P.0.q4~6h
表4 用于重度癌痛的药物
-------------------------------------------------
种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
-------------------------------------------------
代表药物 吗啡口 首次给药5~30mg个 P.0.q4~6h 便秘、恶心、呕吐、头
服片* 体差异很大,应调整找 皮下或im 昏、呼吸抑制
出合适剂量以完全控制
疼痛为准
主要药物 哌替啶 首次给药50~100mgp.0.q3h 恶心、呕吐、呼吸抑制、
必要时也可im 中枢神经中毒症状(如震
颤、烦躁、抽搐)
二氢埃托啡 首次给药20~40μg 舌下q2~3h 恶心、呕吐、头昏、纳差
可选择药物 丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮
-------------------------------------------------
*也可采用吗啡缓释片
五、辅助药物的使用
辅助药物的使用原则包括:(1)治疗特殊类型的疼痛;(2)改善癌症病人通常发生的其它症状;(3)增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;(4)辅助药物不能常规给予,应根据病人的需要而定。
辅助药物的种类的其基本作用特点(表5)。
正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等,不但疼痛减轻,而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛,如同时给予皮质激素,镇痛效果可以明显
加强。
六、注意事项
(一)何时开始镇痛药物治疗?
一般传统观念认为多在患者临终前数周(例如最后的二个月)开始镇痛药物治疗。但是实际上在“终末期”到来之前数月,甚至数年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛,给病人带来难以忍受的痛苦。医护人员应当改变观念,对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段,设法解
除病人的痛苦。从根本上讲,没有任何理由去等待那个所谓的“终末期”,让病人忍受本可控制而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。不但如此,疼痛还将使病人一般状况迅速恶化,免疫机能降低,对进一步治疗十分不利。
(二)各期病人和各类疼痛的处理原则
对早期病人的持续性疼痛可采用非药物性治疗方法,如充分解释使病人放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。随着肿瘤进展或治疗失败,只有镇痛药物才能有效地控制疼痛;此后,患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段。麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常
用剂量。然而,这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用,目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10mg,这一剂量适宜术后止痛,若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量。因此,1
0mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用,用药后应立即对疼痛缓解作出评价,直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。目前多数专家应用的剂量是分次口服60~3000mg/日。迄今,尚无最大限制剂量报告。临床常见不足量治疗的原因有二:一是剂量偏
低,二是给药间隔时间过长。增加吗啡用量,可以缓解那些不断进展的癌性疼痛,但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。
表5 辅助药物的种类及其作用特点
-----------------------------------
|药物种类|止痛作用|抗忧郁作用|抗焦虑作用|肌肉松驰|止吐|抗癫痫
-|----|----|-----|-----|----|--|---
解|酰胺咪嗪| +a | | | | |
痉| | | | | | |
药|苯妥英钠| +a | | | | |
-|----|----|-----|-----|----|--|---
|奋乃静 | | | + | | +|
精|氯丙嗪 | | | + | (+)| +|
神|氟哌啶醇| | | + | | +| +
治|羟嗪 | + | | + | | +|
疗|安定 | | | + | + | |
药|阿米替林| +b | + | (+) | | |
-|----|----|-----|-----|----|--|---
皮|强的松 | +c | | | | |
质| | | (+) | | | |
激| | | (+) | | | |
素|地塞米松| +c | | | | |
-----------------------------------
a.通常对针刺样疼痛有效。
b.通常对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效。
c.通常对神经受压,脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。
神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后。肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳,增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效,但必须合理掌握给药时间并让病人了解需要耐心等待疗效的出现。另
外,有的病人可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。
如何合理地联合或交替应用前述的各类药物,以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻副作用,是目前值得深入研究的课题。我国各地医务工作者已积累了相当的经验,希望不断总结交流,制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。
(三)给药途径问题
绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制,对于一些晚期不能口服的病人可采用颊/舌下含药的方法给药,疗效与口服相当。直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑。有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。另外其他镇痛药如曲马多和一
些辅助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药。
不能口服或口含用药的病人,最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现有多种超小型药泵,将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。这种给药方法需要2~7天更换一次针头。
除此以外,尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。应该慎重选择这种给药途径,因为操作比较复杂,护理也需特别谨慎,否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便。临床上,或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、减少毒副作用、增加治疗效果诸
方面具有更大的优越性。
(四)耐受性的防止和处理
如前所述,对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人,耐受性是一个实际问题。随着用药时间延长,所需的药量也愈来愈大,各种不良反应也随之而来。以致病人生活质量下降,甚至不能自理生活。根据多数学者的经验,解决或减少药物耐受性的方法有:(1)尽可能综合应用辅助药加
强镇痛效果;(2)交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物;(3)病人疼痛减轻后,药物剂量可在数日后逐渐调整,用药间隔时间也可适当延长;(4)配合其他止痛方法和给药途径。
(五)医护人员观念的更新
为了实施三阶梯止痛方法,医护人员应加强学习,更新某些观念。(1)对癌症疼痛和姑息治疗应予重视。WHO已将这一项目与病因预防、早期发现和早期诊断及根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点。通过控制疼痛和姑息治疗,可以改善病人的生活质量,以致
延长生存时间;(2)世界各地包括我国的经验业已表明:三阶梯止痛方法,即使用现有比较简单的方法可使80%-85%的癌症病人完全无痛;(3)只要适当掌握,麻醉药品的精神依赖,即成瘾十分罕见。所以医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。当然,我们也不提倡不必要和不适
当地使用镇痛药物;(4)在医学教育中应加入对癌痛治疗的内容,使医学生不但学会如何治疗癌症而且应掌握癌症引起的疼痛的治疗方法。
(六)麻醉药品的供应和管制
40余年来,我国在禁毒、戒毒方面的成绩是很大的。但在近几年,吸毒现象在我国一些地区又开始蔓延。我国政府已加强了对麻醉药品的管理并成立了麻醉品专家委员会。但是麻醉品的滥用不应影响医疗上麻醉药品的正常使用。
为此,卫生部已于1991年4月下达了开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。目前,在市县级医院麻醉药品已保证供应,包括口服氨酚待因、可待因、吗啡及二氢埃托啡等阿片类药物。但需凭医生处方领取。吗啡、度冷丁和二氢埃托啡应用麻醉药品专用的红色处方,氨酚
待因可用普通处方。对于麻醉药品医生在使用时应在病例上登记,药品管理应当掌握两个基本原则:(1)保证病人镇痛药的需求,做到正确和充分地应用,包括麻醉药品;(2)保证安全管理,禁止滥用麻醉药品。



1993年5月14日
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  当事人请求确认行政法律关系是否存在的诉讼属典型的确认诉讼,是除撤销诉讼、给付诉讼之外的一种特殊的诉讼种类。由于该种类的诉讼没有明确而典型的被诉行政行为,当事人的诉讼目的是旨在宣告某一法律关系是否存在而不是为了满足其实体法上的请求权。

  一、行政确认诉讼之界定

  行政确认诉讼,是作为原告的行政相对人要求人民法院确认处于争议状态的行政行为无效、违法以及行政法律关系存在与否的一种诉讼形式。确认诉讼的目的,在于通过法院判决确认行政职权行为违法,或者某一行政法律关系的现实状况,以此促使行政机关自我纠正违法的状态,积极、迅速地处理行政事务,避免因此发生行政争议,保障相对人的合法权益。被确认的对象十分广泛,从行政行为到行政事实行为,从行政法律关系到影响法律关系的原因,皆能够成为确认之标的。

  与传统撤销之诉相比,确认之诉是20世纪行政审判制度深入发展的产儿。行政国兴起,国家行政权不再仅仅充当“守夜人”的角色,行政的触角伸向国家、人民生活的每一个角落,形同保姆。服务理念的传播,行政给国民提供生存照顾,从摇篮到坟墓。与之相随,行政权力行使的手段、方式呈现出多样化、复杂化的趋势。不仅有直接影响公民权利义务的行政行为,也有间接给公民权利义务造成影响的准行政行为、事实行为、行政合同、行政计划、行政指导等行政手段。此类不以意思表示为形式,不直接产生法律效果,但会给相对人的权利带来一定影响的行政职权活动,仅以事实形式存在。面临这一现象,传统的、旨在消除法律效力的撤销之诉已不能满足公民权利保障的司法实践需求。确认之诉不以改变或者撤销既存法律效果为目的,而在于通过澄清、确认对业已存在却处于争议状态的事实,以解决纷争。透过确认之诉,法院对准行政行为、事实行为等新型行政手段的合法与否予以确认,使争议的状态平息,防止纠纷的恶化或者再次发生,以保障相对人的合法权益。

  二、行政确认诉讼之分类

  根据行政确认诉讼的对象,可以将其分为确认可诉行政行为违法或无效之诉和确认行政法律关系是否存在之诉。虽然从《行政诉讼法若干解释》第五十七条和第五十八条关于确认判决的具体规定看,确认判决的对象只有具体行政行为,而未将对行政法律关系的确认纳入其中。但是,笔者认为,对具体行政行为的合法性审查实际上离不开对是否存在行政法律关系的认定。人民法院对具体行政行为做出维持、撤销、变更、履行等实体判决时,对原被告双方当事人之间是否存在相应的行政法律关系的认定实际上是包含于判决主文之间的。因此,具体行政行为与行政法律关系都是确认诉讼的对象。

  (一)确认可诉行政行为违法或无效之诉

  可诉行政行为是指根据《行政诉讼法》及司法解释的相关规定,已经纳入司法审查范围的公权力行为。通常情况下,行政相对人提起诉讼的目的是为了自身利益获得救济,一般不会要求判令被诉具体行政行为合法或有效。因此,对可诉行政行为的合法性作出确认主要是指对可诉行政行为的违法或者无效进行确认。从理论上讲,广义的违法行政行为本身就包括狭义的违法行政行为和无效行政行为两种。狭义的违法行政行为主要是指可撤销的行政行为。这里将违法和无效作为并列关系列举主要是从当事人诉讼请求的角度考虑。因此,对可诉行政行为是否合法的审查,主要包括事实是否清楚、适用法律是否正确、是否符合法定程序,有无超越职权或者滥用职权等方面。至于行政相对人提出的可诉行政行为是否有效的诉讼请求,则需审查该行政行为的瑕疵是否达到了重大明显的程度。

  (二)确认行政法律关系是否存在之诉

  确认行政法律关系是否存在,根据当事人诉讼请求的不同,可以分为两种情况:肯定式的确认诉讼和否定性的确认诉讼,也可以称为积极的确认诉讼和消极的确认诉讼。在司法实践中,确认行政法律关系是否存在的诉讼请求很少单独提起,常常在撤销诉讼、给付诉讼中一并提起,人民法院一般一并审查认定。例如,在撤销诉讼中,人民法院在审查被诉具体行政行为是否合法之前,首先就应当审查该具体行政行为是否存在,行政机关与行政相对人之间是否存在被诉的行政法律关系,如果被诉具体行政行为不存在,也就谈不上行政争议,人民法院径直裁定驳回起诉。只有行政机关与行政相对人之间存在行政法律关系,人民法院才可能对被诉具体行政行为进行实体审查。因此,也可以这么说,人民法院作出实体判决的案件,无论结论是什么,均是在认可行政法律关系存在的基础上作出的。因此,基于方便当事人诉讼同时防止当事人滥诉、保障行政行为及时稳定等原因考虑,并非所有单独提起的确认行政法律关系是否存在之诉都属于人民法院的受理范围。只有在无法以撤销诉讼、给付诉讼保护行政相对人权利的情况下才允许提起确认诉讼。确认行政法律关系诉讼应严格遵循“确认诉讼后备性”这一原则。

  三、行政确认诉讼之关系

  (一)行政确认之诉与行政撤销之诉

  确认之诉的法律效果在于对争议的法律关系予以确证,是对诉讼当事人双方既已享有权利义务处于不明或者争议状态的澄清。公民、法人或者其他组织选择撤销之诉的目的,是解除行政行为在实体法上的规范效力,并得以消除行政行为对其已经造成的事实上的或者法律上的不利益。确认之诉与撤销之诉的性质、功能、法律设置上的不同,决定了两者之间在不同情况下具有如下的关系

  第一、相互排斥关系。《德国行政法院法》第43条第22项规定“原告之权利依形成之诉或给付之诉,得以实现或有实现之可能者,不得提起确认诉讼。”我国台湾地区《行政诉讼法》第6条第3项规定:“确认公法上法律关系成立或不成立之诉讼,于原告提起撤销之诉者,不得提起之。”从以上规定可以看出,凡能以撤销之诉实现权利救济和保障的,当事人不能选择提起确认之诉。究其原因主要有:其一,“有权利必有救济”,保障相对人合法权益是行政诉讼制度的最重要目的。虽然相对人有选择利用哪种诉讼类型的权利,但司法资源有限,为避免无谓的浪费,各国法律都明确要求原告选择最有效的救济方法、手段达致诉讼目的。确认诉讼的判决仅有宣示性,并不能满足当事人实体权利要求。相反,因行政争议起诉到法院,原告选择撤销诉讼,不仅能达到实体权利要求,争议双方之间的行政法上的权利义务关系也一并被确定。如果允许提起确认之诉,原告欲求实体权益,不得不在此诉讼结束之后,再提起一个新诉,司法资源无端被浪费。于当事人、于司法机关、于国家皆不利。其二,诉讼对象或标的的性质决定只能选择其一。服务、沟通和合作理念向行政领域的渗透,在很多行政事务中,行政事实行为替代行政行为,被大量运用。

  第二、相互转化或补充关系。虽然大陆法系各国明确把违法行政行为区分为一般违法行政行为(可撤销行政行为)与无效行政行为,但两者之间的划分标准却存在争论,实难统一。即使是绝大多数人赞同的“重大明显瑕疵”标准,何谓“重大明显”不具体、不明确,难以识别。认识者出发点、角度的不同以及理解的差异,认识的结果会迥然不同。基此认识结果的偏差,选择的诉讼种类自然会出现错误。错误的纠正,原告诉讼请求的变更,导致撤销之诉与确认之诉彼此相互转化。如发生以下情形,撤销之诉将不能被提起:第一种情形,法院作出判决前,被诉行政行为的内容已经实现,且该行政行为不具有存续性,也就是行政行为履行完毕后不具有可撤销的内容。第二种情形,诉讼期间,被诉行政机关改变被诉行政行为,原告拒绝以新行政行为为诉讼对象,执意坚持原诉讼请求的。第三种情形,被诉的具体行政行为违法,由于行政行为关乎公益,如果撤销该行政行为会给国家、社会造成较大损失的,或者撤销行为带来的损失远远超过相对人所受损害,综合权衡行政所追求的目标,此时亦不得提起撤销之诉。以上三种情况下,法官应当行使释明权,告知相对人变更诉讼请求,改换新的诉讼类型,提起确认诉讼,法院根据变更后的诉讼请求,作出确认该被诉行政行为违法的判决。 

  另外,值得深入探讨的一个问题是:以上案件中,如果原告拒绝变更诉讼请求,法院该怎样处理?本文以为,对于第一、三种情形,法院可以在判决理由中对行政行为的违法性予以认定,但是必须判决驳回原告的诉讼请求;第二种情况有必要分为两种情形进行处理:其一原告是否有权继续诉讼。我国行政诉讼法无限制地承认原告有权将未完成的诉讼进行到底,而德国《行政法院法》却规定,只有当已被改变或者撤销的行政行为对原告造成的影响持续存在,才可能继续诉讼。我国台湾学者刘宗德、彭凤至共同指出:“在德国行政行为已履行完毕或被主体撤销后,仍有回复之利益,才能提起确认之诉。利益包括:①为了避免重复受同一不利益处分之危险;②回复名誉之利益;③确认判决对尔后之其他裁判具先例拘束力。”为了节约司法资源,有效防止滥诉,适当限制此类诉讼的继续实有必要。其二、如果原告拒绝变更诉讼请求,可以效仿一、二种情形的作法。

  (二)行政确认之诉与行政给付之诉

  借助给付诉讼,作为原告的行政相对人,可以请求法院判令作为被告的行政主体履行某一法律规定的义务。如相对人可以请求法院判决责令有关行政主体颁发许可证、发放抚恤金、给予行政救助等。一般来说,任意一个给付之诉中必然包含一个确认之诉。因为在责令被告履行一定义务之前,法院必须审理查明原告确实享有权利,被告的确负有义务,即确认原告与被告之间存在权利义务关系。但并不能据此而推断给付之诉包含确认之。确认之诉与给付之诉的关系主要为补充关系。当原告请求法院判决被告履行义务,法院经审理查明被告确实应当履行该义务,但判决被告履行该义务已不可能,或没有现实利益。显然,给付之诉不可能被利用,只好运用确认之诉,认定被告未履行职责的行为违法。例如,某甲要求公安机关保护其正在遭受的不法人身侵害,被拒绝。危害消失后,相对人以公安机关不作为,起诉到法院。因为不法的人身侵害已经停止,再判令公安机关依法履行保护其人身权,没有实际意义。故法院可以行使释明权,要求原告变更诉讼请求,确认公安机关不作为行为违法。原告可基于此判决进一步请求公安机关给予行政赔偿。

  需要注意的一个现象是,在大陆法系的日本和葡萄牙,基于对三权分立原则的不同理解,在处理不作为诉讼案件时,并不像德国以及我国台湾地区采用给付之诉,请求法院判令被告履行其法定职责,而是适用确认之诉。

  日本《行政案件诉讼法》第3条第5项规定:“本法中所谓确认不作为之违法的诉讼,是指关于行政机关对基于法令的申请,尽管应在相当期限内作出某种处分或裁决,而不作,就此请求确认其违法的诉讼。”需要特别强调的是,此类诉讼仅适用于行政机关在接受申请后未采取任何决定的情形,而不适用于行政机关对当事人明示或默示拒绝的情形,后者适用撤销诉讼。日本此类诉讼的目的在于排除行政机关对当事人的申请置之不理的违法状态,法院审理的范围仅在于判断行政机关的迟缓是否合理,原则不及于申请是否具有实体上的理由;当事人胜诉的核心要件是相当期间的经过而行政机关没有履行应答义务。法院判决当事人胜诉的意义也仅在于敦促行政机关作出答复,而不能给予当事人实质性救济。

  对于不作为,葡萄牙也采取确认之诉的形式。在葡萄牙,首先将行政不作为拟制地视为拒绝行为,然后准许公民对此拒绝行为提起请求确认行政机关负有特定的作为义务,即作成特定行为的义务。但是,法院也仅能在判决中确认行政不作为的违法及特定作为义务的存在,不能判决命令行政机关作成特定内容的行政行为。虽然从表面看,两国均采用确认之诉,但二者确认的对象却相距甚远:日本的不作为违法确认诉讼,仅在于确认行政机关的不作为违法而已;葡萄牙的义务确认之诉,则可以确认行政机关负有特定作为义务。

  (作者单位:江西省鄱阳县人民法院)
论有限责任公司未出资股东的资格认定及其权利限制
——从一起公司股东权益纠纷案例引出的课题

郭明忠* 邬文辉**


【案情摘要】
原告:王立君
被告:深圳市永浩实业有限公司
被告:朱?F
深圳市永浩实业有限公司(下称永浩公司)是1997年12月12日经深圳市工商局核准登记成立的有限责任公司。根据原告王立君与被告朱?F签署的公司章程规定,该公司股东共二个即原告王立君与被告朱?F,公司注册资本总额为人民币100万元,双方各以现金方式出资50万元,各占50%股权。该公司章程于1997年10月20日经公司创立大会通过,并规定公司设立登记后生效。1997年10月28日,由原告王立君与被告朱?F签名的股东大会选举董事的决议载明,公司董事会成员包括王立君和朱?F(系公司董事长)及苏遥,王建山为公司监事,并聘任王立君为公司总经理。1997年11月20日,深圳市安迪会计师事务所为该公司出具了验资报告,确认该公司已收到其股东投入的资本100万元,王立君和朱?F各投入50万元,于同年11月11日缴存于永浩公司在建行深圳市分行福田支行设立的临时帐户002002650027478内。据此,深圳市工商局核准该公司设立,并确认原告王立君和被告朱?F为公司的股东,其中朱?F为公司法定代表人,王立君为公司总经理,双方各出资50万元,各占出资比例为50%。但该公司成立后,并未向王立君签发出资证明书,也未召开股东会让其参加公司的经营管理,更没有给她分过红,公司完全由被告朱?F实际进行经营管理。原告作为永浩公司的总经理,曾负责过该公司的出纳工作。2000年5月23日,原告王立君的丈夫梁晓明代表原告向被告朱?F提出解散公司,并草拟了一份《结业善后协议书》,但未经朱?F签字同意。为此,原告以其股东地位根本得不到认可,其股东权益受到严重侵害为由,向法院提起诉讼,要求判令永浩公司停止侵害,并对公司进行清算。被告永浩公司答辩认为,原告仅是名义股东,并非实际投资人,不应享有权益,原告要求对公司进行清算缺乏依据。被告朱?F则认为其不是本案被告,其行为是公司行为。
法院审理期间,中国建设银行深圳市分行福田支行向法院提供证明称,永浩公司1997年11月11日无缴入资金,该行查无该户11月的明细帐。法院为查明永浩公司的原始投资的形成情况及该公司的经营状况,曾以书面方式通知双方当事人提交该公司的有关财务资料,但双方均未能提交。
【审判要旨】
法院经审理认为:永浩公司是有限责任公司,根据我国民法通则第47条及民事诉讼法第199条、第201条及公司法第189条、第191条的有关规定,人民法院仅负责有限责任公司破产时的清算。因而,原告要求本院对该公司进行清算,缺乏法律依据,并不符合人民法院的主管范围的规定,本院不予以支持。原告起诉要求判决二被告停止对其股东权益的侵害,这属于民事侵权之诉,符合人民法院的主管范围的规定,本院应予以处理。本案中,原告作为永浩公司的股东地位已经由深圳市工商局的企业登记确认,虽然根据福田建行的证明,可认定原告并未实际向该公司投资,但原告作为该公司的股东资格并不因此而受到否定。这是因为,我国公司法第25条虽然规定,有限责任公司的股东应当足额缴纳公司章程中规定的各自所认缴的出资额,但同时该法也规定,股东不按照前款规定缴纳所认缴的出资的,只是应当向已足额缴纳出资的股东承担违约责任,并未因此而否定该股东作为有限责任公司股东的资格。原告对该公司所享有的股东权益依法应得到确认和保障。由于被告在诉讼中承认永浩公司成立后,确实一直没有召开过股东会,这已构成对原告作为公司股东享有的经营管理权益的侵害。但作为原告与被告朱?F二人合股成立的永浩公司,当其股东之间因股东权益发生纠纷时,并不应作为本案民事责任的承担者,原告仅能针对另一股东提起本案诉讼。原告起诉要求被告朱?F停止侵害有理,本院应予以支持。至于原告诉称永浩公司一直未进行分红虽属实,但根据公司法第177条规定,公司分配当年税后利润时,先应提取法定公积金和法定公益金;若公司的法定公积金不足以弥补上一年度公司亏损的,在提取法定公积金和法定公益金之前,还必须用当年利润弥补亏损;公司弥补亏损和提取公积金和法定公益金后所余利润,才能按照股东的出资比例进行分配。因而,原告作为公司股东的获取利润权利的实现,必须以该公司在弥补亏损及提取公积金和公益金后还有利润作为前提条件。由于原告未能证明永浩公司具有可供分配的利润,二被告一直未给原告分红,尚不足以认定构成对原告股东权益的侵害,因而原告诉请要求二被告停止对其分红权利的侵害,本院不能支持。综上,原告的诉讼请求部分有理,应予支持。被告永浩公司认为原告不是公司股东的抗辩不成立,本院不予采纳。被告朱?F以其行为是公司行为为由,认为其不应作为被告的理由不成立,其对原告应承担的民事责任依法不能免除。另外,双方对公司均未投资所导致的法律责任应另行解决。根据《中华人民共和国民法通则》第106条第2款、第134条第1款第1项的规定,判决如下:一、被告朱?F立即停止对原告作为永浩公司股东通过股东会参加该公司经营管理权利的侵害。二、驳回原告的其它诉讼请求。
【问题的提出】
出资是公司股东的基本的法定义务,违反这一义务,我国公司法仅规定,违约方应向守约方承担违约责任。现有公司法理论著作也是多从违约责任的角度对此进行论述的。但是,未出资的公司股东 之法律资格应如何确定?是否仅需由违反出资义务的股东承担违约责任,而不必否定其股东的法律地位?其股东权利(股权)是否应因此受到影响?这些问题在我国现行公司法中并无相应规定,不同法院在审理案件中存在不同的意见。由于当前理论界对此也是仁者见仁,智者见智,而类似的案件在审判实践中已开始逐渐增多,我们认为很有必要对此问题进行探讨。当然,在原告王立君诉被告永浩公司、朱?F一案中,实际还存在许多值得研究的理论和实践问题。受诉法院在处理该案中,无论在诉讼程序还是实体判决中,都存在一些值得商榷的地方。比如,在程序方面,谁应该是适格的被告,就是一个值得研究的问题 。但限于篇幅问题,本文对该案仅就有关股东资格确认及其股权限制等问题作些分析。
一、未出资的股东资格是否应认定
(一) 当前理论界和实践中的不同观点及做法
关于有限责任公司的股东资格构成要件,理论上目前仍然存在较大分歧。一般而言,法院在认定股东资格时,需要考察两个问题:一是实质要件,即公司各股东是否存在合股的一致意思表示(合股合意),具体表现为股东之间有无签订合股协议或公司章程;二是形式要件,即公司登记时股东资格是否予以确认,具体表现为公司的工商注册登记或公司备案的股东名册中有无反映出股东的资格。然而,对于出资是否应作为股东资格的构成要件,目前仍然存在较大争议,由此导致的争议是,在上述实质要件和形式要件均符合的前提下,如股东未向公司缴纳出资,其股东资格是否应予认定?对此,目前公司法学界和司法实践中均存在不同的观点和做法。
1.否定股东地位说。此说认为,股东出资的严重违约行为(如根本未出资或未按时出资)将导致其股东地位(或资格)的丧失 。有学者认为,股东对于公司最为根本的义务在于出资,只有履行了出资义务,才能够获得股东的身份和资格,如果其没有履行出资义务,自无取得股东身份可言 。
目前否定说在我国公司法理论界属于主流观点,在司法实践中也具有广泛的影响。广东省高院审理的广东国投破产案中,对广信实业公司在江湾新城公司中的股权及股东资格的裁定,即持此观点。该案的基本案情是:江湾新城工程原由南油总公司投资兴建,1987年4月广东国投以1513万多美元的代价,接受南油中心工程的一切产权。同年12月,广东国投决定由其两个全资子公司广东省信托房产开发公司(下称广信房产)广信实业有限公司(下称广信实业,在香港注册,现处于清盘中)合资成立江湾新城,注册资金为人民币1.8605亿元,广信房产应认缴人民币4590万元,占25%;广信实业应认缴人民币1.4015亿元,占75%。由江湾新城经营、管理江湾大酒店。为兴建江湾新城,广东国投10年间先后投资了7076万多美元。自1999年初广东国投进入破产程序以来,江湾新城的股权就一直受到境内外债权人的关注。根据广东国投破产清算组的申请,广东省高院通知广信实业将其名下持有的江湾新城75%的股权交付广东国投破产清算组,广信实业提出异议,此外,广信房产以第三人身份请求将江湾新城75%的股权归其所有。广东省高院经公开审理认为,由于广信实业没有履行股东最基本的出资义务,违反了合同约定和《中外合作经营企业法》、《公司法》的规定,依法丧失了股东的资格,而原广东国投不仅是江湾新城建设的实际投资者,又是江湾新城的组织、策划、管理者,其在江湾新城的权利依法应予以保护。按“谁投资、谁受益”原则,遂作出江湾新城75%股权归原广东国投所有的裁定 。
2、肯定股东资格说(违反出资义务的公司股东仅承担违约责任,而其股东资格不因未出资而被否定)。持此说比较有影响的当属我国青年公司法学者孔祥俊。他在所著《公司法要论》中引用了一个案例:钱某、雷某和王某作为股东共同组建了一个软件公司,公司注册资本50万元,章程载明三人分别出资25、15和10万元。但是,三方均未缴纳出资,而通过不正当手段骗取了验资证明,办理了企业法人登记管理。公司经营一年后,三方因分红发生纠纷,钱某向法院提起诉讼。法院认为,钱某由于未缴纳出资,不具有股东资格,无权请求分取红利,判决驳回其诉讼请求。孔祥俊认为,实际上,本案也属于公司的瑕疵设立问题,公司的股东未缴纳出资的,应按照公司登记法规的股东承担法律责任,如就行政责任而言,可由工商行政管理部门给予罚款、责令改正甚至吊销营业执照;就民事责任而言,可以因设立瑕疵而否认其法人人格,由股东对公司的债务承担责任。公司的设立瑕疵可以产生法律责任,但并不否认股东的股东资格。设立公司或者继受股份并办理了股东登记手续的人就是股东,法院在本案中简单地以股东未出资而否定其股东资格似乎与法理不合 。
(二)未出资股东的资格并不因未出资而受到否定
尽管否定股东地位说在我国公司法中缺乏明确的法律依据 ,但鉴于此说在理论和司法实践中的广泛影响,我们认为很有必要对此进行认真的剖析,进而推导得出我们的观点——未出资股东的资格并不因未出资而受到否定。
1. 股东资格的取得未必以出资作为前提条件
持否定股东地位说的学者认为,股东身份或资格是出资的法律后果,没有出资自然无所谓股东资格可言。我们认为,这种公司股东资格必须来源于出资的观点是值得商榷的。首先,这一观点并不适用于股东资格的继受取得的情形。因为,股东资格在继受取得(如继承、赠与及受让)的情形下,根本不存在继受取得者向公司出资的情形。其次,从公司股东资格的原始取得进行分析。对于缴纳出资与公司股东资格取得之关系,各国立法大多未做明确规定,但一般而言,采法定资本制的国家对此有较为严格的规定,而采授权资本制的国家对此要求较为宽松。但是,不在股东出资和股东资格之间建立一一对应关系,是多数国家的立法通例 。就目前我们找到的资料,将股东资格与缴纳出资挂钩的立法仅在德国有限责任公司法中有规定 。就正如出资未必就取得股东资格一样,股东资格的取得也未必就必须以出资作为前提条件。
2.授权资本制的立法使未出资者取得股东资格成为可能
坚持以出资取得股东资格,实际上是严格法定资本制下的产物。在严格法定资本制下,立法者要求股东向公司出资的目的在于确保公司资本的确定真实,从而尽可能地维护交易安全。但越来越多的立法者发现,公司本身的财产始终处于难以监控的恒变之中,所谓公司资本对交易安全的维护只是法学家虚构的神话 。严格坚持“出资取得股东资格”的原则,反而会带来极大的不便。因此,有些公司法专家主张,应当淡化出资对公司股东资格的影响。如韩国著名公司法学者李哲松教授在论及股份公司的股东和股东权时指出,股份公司的股东“与其说是因出资而成为社员(股东),还不如说是因取得资本构成单位的股份而成为社员。股份的取得是成为股东资格的前提。对此不得有例外,与此不同的其他约定都是无效的” 。
随着建立在严格的资本确定原则基础上的法定资本制被绝大多数的市场国家所废弃,越来越多的国家公司立法代之以授权资本制。我国公司法坚守已显落伍的严格法定资本制原则,对此学界多有诟病 。在此立法宗旨下,我们自然不难理解为什么许多人会坚持“出资取得股东资格”的观点。然而,在我国中外合资经营企业的相关立法中,由于采取了较为先进的授权资本制的立法模式,允许合营各方分期缴纳出资额 ,我们从中不难发现,股东资格并不完全因出资而取得。这是因为,尽管我国对于中外合资经营企业采取的是在公司法外另行立法的模式,但《中华人民共和国中外合资经营企业法》第4条第1款明确规定,合营企业的形式为有限责任公司,合营各方即为公司的股东。在合营公司依分期出资方式而设立的情形下,必然存在股东在未能出资或未能全部出资之前即依法取得合营公司股东资格的情形。如果依严格的“出资取得股东资格”观点,则这类合营公司的股东资格又如何得以确认呢?
3.肯定未出资股东资格的积极意义
首先,在理论上为未出资的股东对外承担责任提供了充实的法理基础。民事主体的法律资格,是民事主体享有民事权利、承担民事义务的基础。否定股东资格说存在的理论困境是,既然否定了股东资格,为什么被否定股东资格的所谓“股东”还要对外却要向公司的债权人承担责任?从法理上讲,如果以未出资为由否定其股东资格,自然不能让未出资的该类所谓“股东”对外承担责任,但司法实践中这样又显然对公司债权人不利。否定股东资格说存在法理上的不能自圆其说的逻辑矛盾。而肯定未出资股东的资格,则不会存在这种理论上无法自圆其说的窘境。
其次,肯定未出资股东资格在实践中也有利于公司的稳定。在我国实际经济生活中,大量存在公司股东未出资的现象,有的公司股东仅有二人,如其中一个股东未出资即否定其股东资格,则公司实则仅存一个合格股东,这不符合公司设立及存在的法律规定 ,公司本身存在的合法性都值得质疑。至于象原告王立君诉被告永浩公司、朱?F一案那样,全部股东均未能出资的现象也并非少数。如果都以未出资为由简单地否定股东资格,则可能导致大量的公司不能有效合法地存续,这与公司法所倡导的商业维持原则是不符合的。
有的同志也许会认为,肯定未出资之股东资格并无不可,但如果未出资股东迟迟不履行补充出资义务,是否仍坚持肯定其股东资格?我们认为答案无疑是肯定的,这并不会违反公平原则。其实,公司股东资格的确认,并不仅意味着被确认者单纯地享受股东权利,还更多地意味着他对公司和公司的外部债权人需要承担股东义务。如果对未出资者的股东资格不予确认,则必然意味着放纵虚假出资者,使他们从义务的枷锁中得以解脱出来。
还有人认为,既然未出资者拒不补资,他的行为可能使公司注册资本不实而招致公司法人资格的否定,公司的不存在实际上也就否定了他的股东地位和资格。但是,股东资格是指公司的股东资格,如果公司的法人资格都被否定了,在此情形下,就连已足额、如期出资的股东也将不成其为股东了,这时被否定的根本不是股东资格问题,而是公司法人格的否定问题。因此,我们认为,在公司有效存续期间,对于未出资的股东资格仍应予维持,而不应简单地否定。
二、对未出资之股东的股权应否限制
在肯定未出资之股东资格的观点中,关于如何对待未出资股东的股权问题,又存在两种不同的做法。一种做法认为,既然承认未出资股东的股东资格,那么股东按照公司法享有的所有权利就没有理由加以剥夺或限制,上述原告王立君诉被告永浩公司、朱?F一案的受诉法院在判决理由中即持此观点。另一种做法认为,未出资的股东的股东资格虽不受影响,但其股权应受到限制。我们认为后一种做法是比较妥当的。
(一)为什么要限制未出资股东的股权
  1.尽管学界对股权的性质长期以来存在争议,但勿庸置疑的是,从原始股权的取得方式来看,股权的取得须以出资作为对价。从这个意义上说,“股权是作为股东转让出资财产所有权的对价的民事权利” 。无对价即无权利,这是民商法中的常识,也是我们主张限制未出资股东之股权的法理基础。
2.从现行立法规范上看,我国公司法第4条第1款规定,“公司股东作为出资者按投入公司的资本额享有所有者的资产受益、重大决策和选择管理者等权利”。立法对于股东享受权利,显然是设置了前提条件的,即首先股东必须作为“出资者”;其次,其股东权利的享受和行使须按其投入公司的资本额大小而确定。如果不是出资者,股东的资格虽并不因此否定,但其股东权利就失去了基础。
(二)如何限制未出资股东的股权行使
对于未出资股东的股权,是否应全部予以限制,还是部分限制?我们认为对此应根据股权的不同情况进行具体分析。
众所周知,从股权行使目的的不同来划分,股权可分为自益权和共益权。自益权主要包括投资受益权、剩余财产分配权、新股认购优先权、出资转让权、股份转让过户申请权、可转换股份转换请求权,它是股东以从公司获得经济利益为目的的权利;共益权主要包括表决权、选任公司董事及管理人员权、代表诉讼提起权、股东大会召集权、提案权、质询权、股东会或董事会议决议撤销诉权、公司重要文件查阅权,它是股东以参与公司的经营为目的的权利。尽管二者的界限并不是绝对的,但这仍不失为股权最重要的一种分类。正如有的学者认为的那样,自益权主要表现为股东自身的经济利益,多具财产权内容,共益权则主要表现为股东对公司经营的参与和监督,多具管理权的内容 。我们认为,对未出资股东的自益权的行使应予以全部限制。因为,在股东未出资的情形下,该股东径行主张纯粹为自身经济利益而生的权利,无异于不劳而获,在其投资收益与出资风险之间不存在关联关系,这明显有违公正和公平的原则,对此加以限制是顺理成章的。
但是,未出资股东能否主张行使共益权,这是一个容易引发争议的问题。因为自益权与共益权之间的界限并不是绝对的,某些共益权是作为自益权的手段而行使,从而使此种权利兼具共益权和自益权的特点。例如,会计文件查阅权、会计帐薄查阅权等即是此类,也难怪一些学者将股东的查阅权乃至代表诉讼提起权视为自益权 。尽管如此,我们认为未出资股东对于共益权是可以行使的,对此种具有管理权性质而无股东自身财产权性质的共益权,如果不允许股东行使,反而会影响公司的正常经营。比如在原告王立君诉被告永浩公司、朱?F一案中,如果仅以未出资为由限制原告的表决权、选任公司董事及管理人员权、代表诉讼提起权、股东大会召集权等共益权,势必会影响公司的正常经营管理,特别是在两个股东均未能出资的情形下,如果他们的共益权均受到限制,则公司就无从继续经营下去了。
(三)未出资股东之股权行使的恢复
基于公司法有关规定,未出资股东可以补充出资,如果股东如数、按期补充了其应缴出资,则其股东权利应得到肯定和保护。所以,我们不能以未出资为由,从根本上否定该股东的权利,而只是在其未能履行补资的情形下,对其权利加以暂时限制,一旦该股东履行了补充出资义务,其股东权利应得到恢复。
有的同志提出,如果未出资股东补充了出资,其股权行使的恢复是否溯及至公司设立开始之时?这个问题也具有十分重要的现实意义。比如,在原告王立君诉被告永浩公司、朱?F一案中,如果原告补充了出资,而在其补充出资前,永浩公司经营中存在较大的利润可供股东分配,则原告是否有权对其补充出资前的公司盈利要求分配?我们的答案是肯定的。因为,未出资股东因其未出资的行为,可以由公司和已出资股东通过提出补充出资和承担违约责任的方式进行追究,未出资股东为此必须承担向公司补充出资及向守约方承担违约责任。换言之,未出资股东通过这种方式为自己的行为承受了相应的代价,法律为守约方提供了相应的救济途径。未出资者补充出资后,其对公司的责任已经履行完毕,公司没有理由拒绝向股东分配本该分配的盈利。尽管未出资股东所需补充的出资额可能远远低于其可分配的盈利,但是这并不能成为公司拒绝分配盈利给股东的有效理由。